2011年2月28日，就在“兩會”召開前夕，國務院辦公廳印發了關于《2011年公立醫院改革試點工作安排》的通知（國辦發〔2011〕10號）（以下簡稱《10號通知》）。這一通知，為公立醫院的改革帶來了最新的推力。
眾所周知，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革意見》（即“新醫改方案”）是在2009年4月6日發布的。然而，近兩年的新醫改進展呈現一種不平衡的格局。具體來說，以走向全民醫療保險為目標的醫保改革（即需方改革）穩步前行，而醫療服務體系的改革（即供方改革）則步履維艱；尤其是公立醫院改革，更是難上加難。實際上，這一不平衡的改革格局在過去的若干年一直沒有發生實質性的突破。
公立醫院改革是新醫改的五項重點工作之一。按計劃，關于公立醫院改革的配套實施文件理應在2009年下半年出臺，但直到該年底，該文件依然沒有出臺。因此，有些媒體自然而然發出了公立醫院改革是否“擱淺”的議論，而衛生部發言人卻對此嚴加駁斥。2010年2月10日，《關于公立醫院改革試點的指導意見》（以下簡寫《指導意見》）終于公布了。其實，公立醫院改革文件“千呼萬喚始出來”，這本身就昭示著公立醫院改革的艱難性。
無論如何，在上一年的春天里，公立醫院改革的試點工作正式啟動，16個城市確定為國家級的試點城市。按常理，各個城市的公立醫院改革試點實施方案應該在當年年中制定完畢，并向全社會發布。但到2010年底，僅有8個城市（即鎮江、七臺河、馬鞍山、鄂州、株洲、遵義、昆明和西寧）上網公布了其試點實施方案；4個城市（鞍山、濰坊、洛陽和寶雞）的方案已經編訂但沒有向全社會公布；其他幾個城市的試點方案其實已經有了，但由于種種原因依然放在第一把手的抽屜里，沒有最后拍板，自然也沒有公開發布。深圳市的公立醫院改革方案，到2011年3月份才公布。
公立醫院的改革實踐，在不少地方，的確開始呈現出一些新的景象，一些局部性的制度創新探索開始出現。但總體來說，公立醫院改革依然步履維艱，實質性的制度變革尚未開展。即便是在某些試點城市，公立醫院改革的進展也不樂觀。不少地方的不少公立醫院，尤其是大中型公立醫院，正處于所謂“購銷兩旺”的好時期，因此無論是當地政府還是相當一些公立醫院，對于短期內看不到好處的改革措施，也缺乏探索的主動性和積極性。同時，很多地方政府對于公立醫院改革的方向和重點并不清楚，要么以政府輸血（增加一些投入）簡單應付一下，要么以某些非制度性的措施來充當改革，要么在公立醫院改革的路徑選擇上左右搖擺或舉棋不定。
所有這些，都再次昭示了公立醫院改革的艱難性。對這一點，即便是衛生行政部門的領導人都直言不諱。2010年12月14日上午，在第十一屆全國人大常委會第十八次會議舉行聯組會議，衛生部長陳竺在回答委員的詢問時曾表示，“公立醫院改革涉及的深層次體制機制問題是一言難盡的”。9天后，國家發改委主任張平在向全國人大常委會報告了深化醫藥衛生體制改革的工作情況時坦言，“公立醫院改革試點啟動以來取得一定進展，但距離社會各界的期待尚有較大差距?！?/p>
那么，公立醫院的改革為什么如此艱難？
一、兩種改革思路的沖突：再行政化還是去行政化？
公立醫院改革的艱難性，歸根結底緣于改革的思路并不明確。實際上，無論是就醫藥衛生體制的整體改革，還是就公立醫院的局部改革而言，都存在著兩種改革思路，一是再行政化，二是去行政化。
再行政化的思路，就是將目前公立醫院所處的權力分散型的行政化體制，轉變為權力集中型的行政化體制。從理論上，這一改革思路的完整體現是將公立醫院中所有資源配置的權力均集中在衛生行政部門，具體而言：
在資金配置上，衛生行政部門對公立醫院實行“收支兩條線管理”，即公立醫院將全部收入，無論是業務收入還是政府投入，都上繳其行政主管部門，然后行政主管部門對其下屬公立醫院的支出進行全額分配，并實施全額預算管理；
在人力資源的配置上，衛生行政部門負責公立醫院管理者的任命，甚至掌管公立醫院的所有人員編制；
在硬件和物資的配置上，衛生行政部門負責公立醫院基礎設施建設項目的審批、醫療設備的添置以及耗材與藥品的集中采購；
在醫療服務、耗材和藥品的價格制定上，都由衛生行政部門全權負責。
值得注意的是，這種邏輯上存在的再行政化思路，并沒有在現實中得到充分完整的表達。由于涉及到不同政府部門的權力再分配，再行政化思路變為現實的可能性也不大。事實上，眾多政府部門對于衛生行政部門在新醫改過程中擴充自身權力范圍的努力，普遍持不以為然的態度。大多數公立醫院的院長們對此也不以為然，因為如此一來，衛生行政部門的主管就成為各自直屬公立醫院的總院長了。但再行政化思路的很多內容，例如財務上的“收支兩條線管理”和藥品與耗材上的集中招標采購等，卻又體現在中央及各地醫改的很多政策文件之中，以及各地的具體實踐當中。
另一種改革思路則是推動去行政化，以徹底打破公立醫院所處的行政等級體制，賦予公立醫院真正的獨立法人地位。因此，去行政化的另一種說法就是法人化。
在公立醫院建立理事會制度，完善法人治理結構，是公立醫院法人化改革的重點之一。很多人爭辯說，公立醫院的改革同國有企業的改革應該有所不同。的確如此。但關鍵在于“有所不同”的地方何在？國有企業可以走向法人化，事業單位同樣也可以進行法人化改革，這一點沒什么不同。事實上，公立組織（包括公立醫院）的法人化，正是全球性公共管理改革的重要內容之一。但是，作為一種非營利性的組織，法人化公立組織的理事會構成與作為營利性組織的國有企業有所不同。國有企業的董事會由股東組成，而非營利性組織的理事會則是由利益相關者組成。具體到法人化的公立醫院，其理事會由醫院出資人代表、醫院法人代表、醫院職工代表、消費者代表以及其他人士組成。理事會負責戰略決策和管理層的聘任，而醫院的日常管理由院長及其管理團隊負責。
去行政化或法人化的改革意味著政府與公立醫院的關系發生了深刻的變化，也意味著政府的職能發生了深刻的變化。在去行政化的新制度架構中，各類公立醫院盡管由不同的政府部門出資建立，但是它們都是獨立的醫療服務提供者，擁有完全的管理自主權。政府部門，包括衛生部門、財政部門、人力資源管理部門、物價部門，則扮演兩個角色：其一是監管者，包括對醫療服務市場準入、醫療服務最低質量保障、醫療服務項目和藥品的最高價格等方面進行管制；其二是服務購買者，包括對公共衛生服務、基本醫療服務（通過公立醫療保險）、特定類型的醫療服務（例如精神病、傳染病以及各類疑難雜癥）、醫學理論和技術前沿的探索，進行購買。唯有如此，公立醫院才能與民營醫院成為身份平等的服務提供者，在同一個平等的平臺上競爭，以自己全面良好的或獨具特色的服務品質來換取來自民眾自費和醫保機構更多的付賬，同時爭取來自政府的購買合同（即各種項目）。
公立醫院再行政化還是去行政化，這兩種改革思路可能會帶來什么樣的后果，其后果孰優孰劣，這里無法詳述。但無論如何，有兩件事情是可以確定的。
第一，這兩種思路所帶來的后果是大不相同的。這里僅舉一例，在去行政化的改革中，各類公立醫療機構有可能打破行政區劃和管轄的限制，以自下而上的方式自主地進行現有資源的重新配置，包括進行資源的橫向和縱向整合，從而在全民醫保的大背景下滿足廣大參保者和民眾對不同層次醫療服務的需求。這種發自基層的、積極主動的、自下而上的資源再配置，同源自政府動員甚至命令的、自上而下式的資源再配置，其效果顯然是不可同日而語的。
第二，這兩種思路要在現實中得到完整的實現，都是艱難的。無論依照哪一種思路來推進公立醫院的改革，正如陳竺部長所說，都要涉及“深層次體制機制問題”。這些深層次問題，之所以如陳竺部長所言的“一言難盡”，關鍵在于都涉及到各政府部門的權力調整。
體制改革的核心，其實就是政府權力的再調整，這一點舉世皆然。政府部門的天性就是不愿意喪失已有的權力而且還想增添更多的權力，這一點同樣舉世皆然，也沒有必要多加指責。但是，在中國較為特殊的是，很多政府官員對于作為改革核心的權力再調整，不愿采取直面的態度，而是采取躲躲閃閃、吞吞吐吐、猶猶豫豫的態度。正是這種情形，導致改革的整體思路曖昧不清。
二、《新醫改方案》傾向于去行政化的改革思路
具體到公立醫院改革的兩種改革思路，無論是國家的《新醫改方案》，還是國家的公立醫院改革《指導意見》，都沒有給出正面的、清晰的、完整的表述。但是，總體來說，公立醫院法人化的改革思路在《新醫改方案》中得到了充分的認可。
《新醫改方案》的“指導思想”這一部分（第一條），重申了胡錦濤總書記在17大報告中提出的“四分開”原則，即“實行政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性和非營利性分開?！?公立醫院改革的關鍵就在于如何落實“四分開”的原則?！肮苻k分開”是“四分開”的核心，即讓公立醫院同各級衛生行政部門脫離行政隸屬關系，“落實公立醫院獨立法人地位”。在實施行政脫鉤之后，公立醫療衛生機構只有大小之分，有名無名之分，?？婆c綜合之分，而不再擁有行政級別。在行政脫鉤之后，最為重要就是“建立和完善醫院法人治理結構”。
進而，2009年4月7日國務院發布了《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》（以下簡稱《醫改實施方案》），明確要求：（1）鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式，界定公立醫院所有者和管理者的責權；（2）完善醫院法人治理結構，推進人事制度改革，明確院長選拔任用和崗位規范，完善醫務人員職稱評定制度，實行崗位績效工資制度；（3）建立住院醫師規范化培訓制度，鼓勵地方探索注冊醫師多點執業的辦法和形式；（4）強化醫療服務質量管理，規范公立醫院臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫療器械行為，優先使用基本藥物和適宜技術，實行同級醫療機構檢查結果互認；（5）探索建立由衛生行政部門、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫院質量監管和評價制度；（6）嚴格醫院預算和收支管理，加強成本核算與控制，全面推行醫院信息公開制度，接受社會監督。在這里，有些內容與管辦分開無關，但其主旨還是推動公立醫院走向法人化。
就政府與公立醫療機構的關系，國家《醫改實施方案》明確要求：（1）逐步將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道；（2）政府負責公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補償等，對公立醫院承擔的公共衛生任務給予專項補助，保障政府指定的緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務經費，對中醫院（民族醫院）、傳染病醫院、職業病防治院、精神病醫院、婦產醫院和兒童醫院等在投入政策上予以傾斜；（3）嚴格控制公立醫院建設規模、標準和貸款行為；（4）推進醫藥分開，逐步取消藥品加成，不得接受藥品折扣，醫院由此減少的收入或形成的虧損通過增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準和增加政府投入等途徑解決，藥事服務費納入基本醫療保險報銷范圍；（5）積極探索醫藥分開的多種有效途徑；（6）適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格；（7）定期開展醫療服務成本測算，科學考評醫療服務效率；（8）公立醫院提供特需服務的比例不超過全部醫療服務的10%；（9）鼓勵各地探索建立醫療服務定價由利益相關方參與協商的機制。
由此可見，無論是國家的《新醫改方案》還是國家的《醫改實施方案》，基本上都明確了公立醫院法人化的改革方向。然而，有所缺憾的是，國家醫改方案在去行政化以及重新界定政府職能上，著力不深、著墨不濃。在某些重要環節上，再行政化和去行政化的兩種思路并存。例如，如上文所展示的，就醫療服務、藥品和耗材的價格制度上，國家《醫改實施方案》一方面“要求適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格”，另一方面又提出“鼓勵各地探索建立醫療服務定價由利益相關方參與協商的機制”。前者似乎暗示了現行行政定價體制的不可動搖性，而后者又為改革現行行政定價體制，并走向醫療保險機構購買醫藥服務的新格局，開辟了新的空間。
客觀地說，對于《新醫改方案》所提出的公立醫院走向法人化的改革思路，相當一部分公立醫院管理者持謹慎歡迎的態度。2010年11月27日第四屆中國醫院院長年會在成都展開，會議期間，在主辦方進行的一次問卷調查中，170位醫院（絕大多數為公立醫院）院長中，就推進新醫改的關鍵點，56%選擇了“建立法人治理結構”，45%選擇了“去行政化”。這次調查還顯示，院長們大多認為，公立醫院遭遇的壓力和面臨的挑戰，主要緣于新醫改政策未落實、政府補償不充分、醫保支付改革不確定、醫院公益責任未厘清、院長職責權利不明確等。一言以蔽之，政府與公立醫院的關系不清不楚。
盡管相當一部分公立醫院的院長對于新醫改政策中所提出的公立醫院法人化方向抱有積極的預期，但是他們在改革進程中很大程度上只是被動的角色。真正的主動角色是政府部門；用政治學的專業術語講，就是“國家行動者”（state actors）。鑒于行政力量的無所不在、無比強大，如果在去行政化的原則和方向上沒有加以明確，在現實中公立醫院法人化改革的種種努力必將遭到各種行政力量的有意無意的干擾甚至阻撓。在實踐中，公立醫院法人化改革的新努力，會在不同程度上遭到抵消；公立醫院法人化改革的新空間，會在很大程度上遭到壓縮。
三、《10號通知》明確了去行政化的改革方向
正當再行政化和去行政化的努力糾結甚至纏斗在一起的時候，《10號通知》猶如春風拂面，再次明確了去行政化的改革方向和原則。
首先，在2011年公立醫院改革試點工作安排中，《10號通知》所確定的前兩位工作，就是管辦分開和政事分開，而且內容清晰、措辭有力。
在題為“推進管辦分開，深化公立醫院管理體制改革”的第一項工作安排中，《10號通知》明確要“加強衛生行政部門全行業管理職責?！焙喲灾?，衛生行政部門應該扮演好裁判員的角色?！八嗅t療衛生機構均由衛生行政部門實行統一規劃、統一準入、統一監管。”既然是裁判員，當然不能同時擔任運動隊的領隊或教練員，因此《10號通知》明確提出：“各級衛生行政部門負責人不得兼任公立醫院領導職務?！?/p>
作為運動隊，各家公立醫院或許要加入某個俱樂部或集團，或許隸屬于某個體工大隊。無論是俱樂部、集團還是體工大隊，總不能由裁判員們來組建并管理吧。因此，《10號通知》順理成章地提出要“采取設立專門管理機構等多種形式確定政府辦醫機構，由其履行政府舉辦公立醫院的職能，負責公立醫院的資產管理、財務監管、績效考核和醫院主要負責人的任用?！?/p>
在題為“推進政事分開，完善公立醫院法人治理機制”的第二項工作安排中，《10號通知》明確要“探索建立理事會等多種形式的公立醫院法人治理結構”。無論屬于哪里，公立醫院自己如果要成為獨立的法人，那就必須建立法人治理結構。理事會是這個法人的決策機構，負責戰略管理、制度建設以及管理層的選聘等重大決策，而院長及醫院管理層則負責醫院的日常運行。當然，在任何組織的法人治理結構中，都必須有監督機構。除了《10號通知》提及的“職工代表大會”之外，或許在規模較大的公立醫院中還有必要設置監事會。作為非營利性組織，公立醫院理事會成員應該由各種利益相關者組成。對此，《10號通知》的陳述非常清楚：“公立醫院理事會成員應包括政府有關部門代表、政府辦醫機構代表、醫院職工代表、服務對象代表、專家學者等。”在這里，“專家學者”基本上扮演獨立理事的角色。
其次，《10號通知》明確提出了院長成為職業經理人的新改革思路。早在2007年11月22日，石應康在接受《南方周末》采訪時曾感到疑惑：“院長是官，還是職業經理人？”3年多過去了，《10號通知》終于給出了相對明確的“提法”：“完善公立醫院院長任用制度，探索公開招聘院長，在任用或招聘中突出專業化管理能力。加強院長管理能力培訓，推進院長職業化、專業化建設。按照國家政策指導建立院長收入分配激勵機制和約束機制。”之所以說這些“提法”的明確性還具有“相對”性，是因為這些“提法”依然沒有明確涉及院長及醫院管理層收入、職責、激勵和約束的游戲規則。這一游戲規則其實很簡單：合同。
當然，在明確“管辦分開、政事分開”的改革方向和原則之外，《10號通知》至少對兩大事項的提法還有不大明確之處。
其一，政府辦醫機構與公立醫院理事會的關系。《10號通知》提出：“公立醫院的功能定位、發展規劃、重大投資、院長及醫院管理層薪酬制定等權力由政府辦醫機構或理事會行使。”這里所列的諸多事項，顯然都屬于一個組織的戰略管理范疇。如果要“落實公立醫院獨立法人地位和經營管理自主權”，那么這些戰略管理的決策權均應該由該組織的理事會來承擔，而不應由該組織的所有者獨攬。當然，作為公立醫院的所有者，政府辦醫機構有權派理事參加理事會，至于在理事會中有多少席位以及有多大的投票權，則取決于該所有者與其他利益相關者的協商和共識，而這種共識必須通過公立醫院組織章程的形式確定下來。
總之，除非某公立醫院并非獨立法人而只是政府辦醫機構的一個分支機構，否則政府辦醫機構作為公立醫院的所有者不應承擔其戰略管理的職責。但是，作為所有者，政府辦醫機構顯然有權對公立醫院的績效進行監測，并根據監測結果通過理事會對醫院的管理層進行必要的干預（例如獎懲、任免、鼓勵、勸戒等）。
就績效管理而言，《10號通知》的提法是：“合理確定公立醫院績效考核制度。研究建立以公益性為核心的公立醫院績效考核體系，逐步擴大考核結果公開范圍，并將考核結果與院長任免、獎懲和醫院財政補助、工作人員平均收入水平等掛鉤?！边@些“提法”首先沒有明確誰來負責績效監測、考核和管理；其次，給人一種行政化的感覺，即上級考核下級。這其中的問題在于，究竟如何建立一種法人化的新績效管理模式，而不是沿襲行政化的舊工作評比模式，還需要進一步在國家政策上加以明確。
其二，公立醫院財務監管的職責劃分問題。
作為醫療服務領域全行業的監管者（裁判員），衛生行政部門的職責已經在《10號通知》中關于“管辦分開”的工作安排中加以明確，即“完善機構、人員、技術、設備的準入和退出機制，健全醫療服務標準、規范和質量評價體系，加強醫療服務行為、質量安全和醫療衛生機構運行監測監管?！敝攸c在于市場準入和質量安全保障。那么，對公立醫院財務方面的監管職責如何安排呢？
對此，《10號通知》給出了如下專門的陳述：“加強對公立醫院履行功能定位和發展建設、投融資行為的監管，強化預算、收支、資產、成本核算與控制等財務管理的監管。探索建立醫院總會計師制度，建立健全內部控制制度，實施內部和外部審計制度。”
這段陳述有兩點不大明確之處：一是管理和監管沒有分清；二是監管職能由誰來承擔？這里所列的“投融資行為”和“預算”，一般均屬于重大戰略管理事項，而“收支、資產、成本核算與控制”則屬于日常財務管理的范疇。在任何法人化的組織之中，一般而言，戰略管理的職責均由理事會來承擔，而日常財務管理職責均由管理層中的財務總監（或稱總會計師）來承擔。而財務監管則包含兩大內容：一是制定游戲規則，包括針對非營利組織的投融資制度、會計制度、審計制度和信息披露制度；二是明確規則的執行者，即監管者。對這些重大問題，《10號通知》的措辭模糊，這在一定程度上反映出我國公共管理領域對于監管的理論認識和實施手段，都存在著極大的不足。當然，將行政管理與監管混為一談因而監管經常失靈的問題，不僅體現在公立醫院改革之中，而且還體現在其他領域的改革之中，在某些領域的表現甚至達到了“問題很嚴重”、“民眾很生氣”的地步。
正如所有涉及改革的政府文件一樣，《10號通知》并非十全十美。但是，這份在2011年初春頒布的政府文件，為所有關心并涉足公立醫院改革的各方人士帶來春天的信息。
