口述者：宋曉梧

訪談者：肖冬連、魯利玲

時間：2008年9月27日

地點：國家發展和改革委員會宋曉梧辦公室

整理者：肖冬連

我先后參與過勞動體制改革、養老保險、失業保險和最低生活保障制度改革的相關理論研究或政策設計工作，我感到最難搞的是醫療保險，真是世界性難題。

1994年，國務院決定，在江西的九江和江蘇的鎮江進行企業職工醫療保險制度改革試點簡稱“兩江”試點，成立了國務院職工醫療保險改革領導小組，國務委員彭佩云任組長，幾個主要部委分管的副主任或副部長任成員。下面成立了一個辦公室，放在體改委。

我講一個小插曲。1994年開始搞“兩江”試點，勞動部和衛生部各抓一個點，勞動部側重九江，衛生部側重鎮江。勞動部認為，這件事情作為社會保險的一個方面，應該是勞動部牽頭；衛生部認為，這是醫療衛生問題，應該衛生部牽頭。到了發文件的時候，兩家為了文件上誰的名字排在前邊爭執不下。后來，聽說佩云同志生氣了，堅持把醫改交給體改委牽頭。當時鐵映同志還不愿意牽這個頭，但佩云同志還是堅持。這樣，我調到體改委任社會保障司司長就自然兼任國務院職工醫療保險制度改革領導小組辦公室主任；醫改辦的副主任有體改委社保司副司長烏日圖、勞動部的胡曉義、財政部的杜儉、衛生部的蔡仁華，后來又逐步擴展到藥監局、經貿委、國家計委等單位參加。

醫療保險的決策分歧在什么地方呢？一開始，也要搞一個大賬戶，后來考慮醫療保險和養老保險不太一樣，各方面反映強烈，就搞了一個比較小的賬戶。“兩江”試點和后來50多個擴大試點城市的經驗，大多數都是規定基本醫療保險基金由用人單位和職工共同繳納，職工繳費在起步階段為本人工資的2%，單位繳費比例控制在工資總額的6%左右。職工自己繳的2%完全進個人賬戶；企業繳的6%，按30%比例進個人賬戶，剩余部分進社會統籌。小病由個人賬戶支出，住院了大病可以到社會統籌基金去報銷。為什么這么設計呢？因為當時醫療費用大幅度超支，企業和事業單位不堪重負，財政也負擔非常重。從1978年到1994年不到20年的時間，醫藥費用大概上漲了28倍。它不是一個單純的醫療保險問題，涉及到醫院的管理體制和財務體制。醫療保險之所以復雜，就是因為它不像養老、失業保險那樣，退休人員領了養老金，想怎么花，就怎么花。醫療保險基金的支出不是你想怎么花，就怎么花；而是醫生說怎么花，才能怎么花。這就涉及醫生的行為是不是端正，醫院的行為是不是端正的問題。兩江試點和擴大試點的經驗說明，不合理的大額醫藥費用以及檢查費用之所以產生，主要責任不在患者，而在醫生、醫院的行為扭曲。深入研究醫生行為、醫院行為，又是一大堆問題。醫院要買藥，又涉及到藥品的流通體制和生產體制。所以，醫療保險很復雜。西方國家藥品生產市場化程度很高，醫院的管理也形成了一套規范的制度，他們側重研究醫療保險問題就行了。我們在體制轉軌過程中，醫院管理體制和藥品生產流通體制都在摸索，都是不穩定的，各種各樣的問題，交錯在一起，使醫療保險制度改革非常復雜。

改革開始是從醫療保險入手的。開始對醫療保險要不要設個人賬戶，也有過很大爭論。镕基總理早期是堅持大個人賬戶的，后來他變了。1997年底，朱镕基聽我們匯報。會上，朱镕基提出：“個人賬戶不一定搞那么大。”那時候，他還是副總理。佩云同志就說：“镕基同志，上次就在這個會議室你說要搞大個人賬戶，大家都聽見了。”朱镕基有點下不來臺，他不好沖著彭佩云發脾氣。但等衛生部部長陳敏章發言后，朱镕基忽然沖他大發雷霆，說：“我說話，你們就當放屁！本來我就不愛管這件事，是你們讓我來過問的。我說了，你們又不聽！”他說：“我看就這樣，單位繳6%，個人繳2%。你們還有什么意見？陳敏章你還有什么意見？沒有意見就這么定了。”單位繳6%就這么定下來了。當時，彭佩云捂著臉坐在那里，一句話都不說。她知道朱镕基是沖她來的，如果再爭下去，非吵起來不可。會后，彭佩云和她的秘書姚曉曦商量，6%很多城市不夠用啊！是不是再給镕基寫個東西？最后文件上寫的是單位繳費6%左右。

1998年初，討論《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》初稿時，在大都飯店開了一次醫改領導小組會。那時，彭佩云同志已經確定不再擔任國務委員了，會議由時任國務院副秘書長的張左己主持，我還是醫改辦主任。我提出：“兩江方案不是很成熟，醫改問題很復雜，一些關鍵問題還說不太清楚，是不是再反復比較，醞釀一下，不急著出臺決定。”會上有人說：“新政府一上臺，要有政績，出臺這個文件恰逢其時。”張左己看我對盡快出臺文件的態度比較消極，當場拍板，文件起草工作由醫改辦一位副主任負責。我從這個會議之后就實際上被免去醫改辦主任了。1998年政府換屆，成立勞動和社會保障部，原國務院醫改辦人員都合并到勞動和社會保障部，就是不要我這個主任，只有我留在國務院體改辦。

城鎮居民基本醫療保險

1998年底，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》出臺。這個文件出臺比較倉促。這里，我并不是否定醫療保險制度改革。我只是認為，有些問題考慮得不夠周全。后來國務院發展研究中心有一個研究報告，說醫改總體不成功，這已經是2005年的事了。有人知道我當初不贊成倉促出臺醫改方案，找到我，大約是希望我也說兩句否定的話。我說我不贊成醫改總體不成功的結論，更不同意撇開經濟體制改革的復雜背景，簡單拿建國初期50年代的數據與現在比較。與其說醫改總體不成功，不如說醫改滯后于經濟改革，進展慢了，力度小了。我當初不贊成過早出臺醫療保險改革方案，現在不贊成否定醫改的原則和方向。主要是我感覺“兩江”試點反映了一個比較大的問題，需要即時支付的醫療保險險種，是不是有必要搞個人賬戶？養老保險搞個人賬戶有它的道理，當然也有人反對。但養老保險是積累性的，不到60歲不會用，這筆錢可以拿去保值、增值。而醫療保險則不同，你無法知道什么時候會得病。盡管從概率上來看，二三十歲的人得病的比例要比五六十歲的人少，但就個人來說則很難講。設了個人賬戶，會大大增加管理難度和管理成本，加大監管難度和監管成本。

關于最初在醫療保險中設個人賬戶的問題，我判斷，勞動部不會提，衛生部也不會，還是體改委提出來的。我記得，李伯勇和王建倫都說是體改委提出的。好多人都這么說，體改委怎么那么迷上了個人賬戶。在國際上，醫療保險基本上沒有設個人賬戶的。2000年，我們找了各方面的國際專家在釣魚臺開會，討論完善我國的社會保障體系問題，也就是要在遼寧搞的試點。當時主要討論失業、養老、醫療保險問題。第一是完善失業保險，把企業內部下崗職工再就業服務中心逐步撤銷，下崗人員和失業人員并軌，國際專家沒有人反對。因為沒有哪個國家在企業內部還搞一個下崗職工再就業的中心，這到底是企業，還是社會保險機構??？再這么搞下去，很多國有企業就變成社會保障管理機構了。企業的經營者要管職工養老，管失業，生產經營就顧不上了。第二是關于養老保險要不要搞個人賬戶，個人賬戶是大是小，國際專家分為兩派。國際勞工組織認為，你最好不要搞個人賬戶，要搞也搞個小的個人賬戶。世界銀行專家、智利專家主張搞個人賬戶，大賬戶，然后再經營運作。兩方面的國際經驗都有，國際上爭論半個多世紀了。第三是醫療保險問題，與會專家沒有一位能理解中國為什么要搞醫療保險個人賬戶。然而，醫療保險的個人賬戶寫進十四屆三中全會文件里了，后來又寫在國務院方案里了，“兩江”試點之前就寫進去了。要改中央文件很難。

那時候，我講了一些自己的觀點。在一次會上，佩云同志說：“宋教授，宋教授，你現在已經不是教授了。”我理解，她的意思是說你現在是國務院醫改辦的主任，不能發表質疑國務院決定的話，你現在是國務院的一個行政官員，必須執行國務院決定。以后，我在公開場合從不講質疑醫療保險個人賬戶的意見。但我一直擔心搞醫療保險個人賬戶弊大于利。要不要在基本醫療保險里搞個人賬戶，應該深入探討。至今，我還是堅持這個觀點，我建議把個人賬戶轉到補充保險去。

談到《國務院關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》，還應當提到一個執行中的問題。這個決定不只是針對企業職工的，還包括國家機關工作人員。當時，為了避免企業與機關事業單位養老保險待遇不平等的問題，要建立統一的覆蓋城鎮所有職工的新型醫療保險。再說，醫療保險和養老保險不一樣，一個家里的人，我有保險你沒有，可以以我的名義拿藥給你吃。醫療費用的黑箱轉移很難控制。盡管1998年出臺了國家公務員和企業職工統一的醫療保險制度，實際上機關公務員至今沒搞，事業單位也多數沒搞，中央各部門至今沒有繳費也沒有建立個人賬戶。中央政府鄭重推出的新的醫療保險制度，只有企業職工在實行。你既然說好，為什么國家公務員不參加呢？而且文件上明明寫著1999年底要統一，為什么不按文件辦?。恳驗閷嶋H上公務員的醫療待遇高，參加醫療保險個人就得交錢，而且待遇會相應有所降低。當時規定，副部長以下的全參加，正部長不參加，因為正部長有醫療保健。我們到海南去的時候，時任書記兼省長的阮崇武表示他要在海南帶頭參加醫改。他說：“誰說正部長不參加，我就參加！我就拿醫療保險卡去醫院看病。”當時設計，副部長還是有專門的區域看病，不用排隊，住院有單人病房。但哪些該報銷，哪些不該報銷，基本和老百姓一樣。但實際執行過程中，就大不一樣了。醫療保險里的特權反映特別突出，但是沒辦法。你中央不是部長不參加嗎？那到了省里，局長就可以暫不參加；到了市里，處長就可以暫不參加。一暫時就10多年了，你讓老百姓怎么說！

城鎮職工基本醫療保險制度確定后，國務院開始抓相關的配套改革。李嵐清副總理負責，抓醫療保險、醫療機構管理體制和藥品生產流通體制的綜合配套改革，當時叫“醫、保、藥”三項制度改革。嵐清副總理在1998年8月的一期《群眾反映》上批示，只改醫療保險，不搞醫院和藥品流通體制改革，醫藥費是降不下來的。國務院成立了部際聯席會議，還是要體改辦牽頭，我又成了工作班子的負責人。參加部際聯系會議的單位有8個，體改辦、計委、經貿委、財政部、勞動和社會保障部、衛生部、藥監局、中醫藥局。衛生部門和藥監部門分歧最明顯。調研時，有的地方兩個部門負責人當面相互指責。衛生部門說是藥商腐蝕醫院，醫藥代表直接給醫生開藥品銷售提成。藥監部門，特別是醫藥公司的，說醫院壟斷藥品銷售，致使藥品生產流通企業不得不賄賂醫院，是醫院變相索賄。有一次雙方爭吵激烈，衛生局副局長激動得犯了病，當場吃硝酸甘油。我主持會議，趕緊讓他休息。經過部門之間的爭論與妥協，也征求了各方面的意見，包括醫學界、經濟學界和醫院院長的意見，2000年最終出臺了《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》。這個指導意見明確提出醫藥分開、營利性醫療機構與非營利性醫療機構分開、調整衛生資源配置、實行衛生工作全行業管理、發展社區衛生組織、規范財政補助范圍和方式等改革方向和措施，現在回顧，文件的基本精神是正確的，改革的方向也對頭，可惜貫徹落實不力，原定與這個指導意見配套的若干具體改革方案，有的還沒來得及出臺，2003年政府換屆了，又遇到“非典”，注意力轉到加強公共衛生，醫藥的“三項改革”實際被放下了。以藥養醫的問題不僅沒解決，反而愈演愈烈，由此引發的如哈爾濱“天價藥”丑聞等一系列問題不斷，醫患矛盾加劇，到2005年有人提出醫改總體不成功的論斷，得到群眾廣泛認同也不足怪。

2000年，城鎮“醫、保、藥三項制度”改革指導意見出臺后，嵐清副總理說：“城鎮醫藥改革方向明確了，馬上著手研究農村問題，搞新型農村合作醫療。”新農合還是由體改辦牽頭，我仍然但任工作班子負責人。從2000年開始，我們到8個省的農村調研，看到農村衛生院破敗的情況，農民因病致貧、因病返貧的情況，我對城鄉醫療衛生差距之大感到很吃驚，因為我從1972年回北京后，再也沒有到過農村。搞新型合作醫療大家都贊成，但爭論也很多。最大的爭論是當時財政部參加這個工作班子的同志不同意給“新農合”出錢，道理很簡單，農村合作醫療是農民跟農民自己合作，還是農民跟政府合作??？既然是農民跟農民自己合作，政府為什么要出錢？我們說，這得靠政府支持、扶植和引導。一開始，衛生部想為全國每年每個農民向財政部要五毛錢的醫療費用，我們主張每個農民最少補助10元，現在蓋個樓40億、50億不算什么，給這點錢不行嗎？體改委副主任李劍閣說，每年每個農民給10塊，全國最多就80億，相當于修80公里高速公路。劉仲藜支持我們的意見。為這個問題我們工作班子有一次在杏林山莊爭論到夜里1點多，衛生部基層衛生組織與婦幼保健司司長李長明氣得血壓升高。這個仗打一直打到李嵐清辦公室。記得當時嵐清副總理主持，劉仲藜、高強、張文康和財政部一位副部長參加，我作為工作班子負責人也參加了。最后，李嵐清拍板：“財政出錢，中央出10塊，地方再出10塊，農民自己拿10塊，30塊錢起步。”國務院常務會議討論的時候，家寶副總理說了非常支持“新農合”的話。镕基總理擔心，這個錢到不了農民手里，中間不知道被誰截流了。他的考慮也有道理。所以，镕基總理決定，先給兩個億搞試點，總算在2002年把“新農合”的文件出臺了。

新型農村合作醫療

現在回顧社會保障體制改革，走了比較曲折的道路。我把社會保障改革分為三個階段。

第一段從1984年到1993年前后。那時候，我還沒有參與政策制定工作，只是參與一些理論研究和學術爭論。應該說，那一段社會保障理論準備嚴重不足，真是摸著石頭過河。

第二段是1993年到2003年，改革目標正式明確為建立社會主義市場經濟，指導思想就變了，發揮市場配置資源的基礎性作用，從計劃控制演變成宏觀調控。當時，在構筑社會主義市場經濟體系包括五大子體系時，社會保障作為一個重要的子體系提了出來。社會保障理論地位大大提高，社會保障進入了體系框架構建階段。從成就來說，這一階段社會保障制度在框架結構上取得了很大進展。養老保險、醫療保險統賬結合的制度框架建立起來了，管理辦法確立了。1997年統一了養老保險制度，1998年出臺了醫療保險制度，1999年出臺了失業保險制度和最低生活保障制度。這是四個最主要的社會保障項目的制度框架都是在這一階段構建的。新的社會保障制度框架打破了計劃經濟條件那種中央高度集權，委托單位管理，國家出資，低工資、高福利，主要覆蓋全民所有制單位的勞動保險制度。這是社會保障制度建設的歷史性進步。但在實際工作中，社會保障改革仍然沒有打破與國企改革配套的局限。我親歷的養老、醫療保險都是在解決國有企業的困境，搞醫療是為了國有企業解困，搞養老是為了提高國有企業競爭力，而不是考慮怎么能夠公平合理安排不同人群的保障。

第三段，2003年至今，提出以人為本，科學發展觀，城鄉協調，經濟社會協調。這個時候，社會保障中的一些理論問題才比較好解決了。如果停留在國有企業改革中心環節這個框子里，一些問題就得不到解決。現在，有些人否定醫改，進而否定社會保障制度改革，甚至否定整個經濟體制改革，挑出好多毛病?？陀^地講，毛病確實有，但有它形成的歷史原因，也有改革過程當中很難避免的原因。后來，我沒參加城鎮居民基本醫療保險政策文件的研究，但前期的工作我是知道的。我們在做“兩江”試點時就說，先從企業職工搞起，然后是職工家屬，逐步涉及城鎮居民。鎮江大概2002年、2003年就搞了全民的醫療保險?，F在，醫療保險覆蓋城鎮職工2億多人、城鎮居民近1億人、“新農合”覆蓋8億農民，還有一塊醫療救助，從制度上說基本達到了全覆蓋。農村也建立了最低生活保障制度，一些經濟較發達地區在探索農村社會養老保險，這些在社會保障作為國企改革配套措施的時候都很難提到議事日程。再有，提出基本公共服務均等化為深化社會保障制度改革提供了有力的理論武器，我們不僅要為過去沒有被覆蓋的貧困群體提供基本保障，還應當考慮適當消減黨政干部以及國有壟斷部門過高的基本保障水平，至少不要擴大不同群體之間基本保障水平的差距了。